經濟觀察網 田鵬/文  如果從2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）（下稱《意見》）所列的2009-2011年的五項重點改革考察新一輪醫療衛生體制改革，前兩項——“加快推進基本醫療保障制度建設”，“初步建立國家基本藥物制度”幾乎是平地而起，從無到有；中間兩項——“健全基層醫療衛生服務體系”，“促進基本公共衛生服務逐步均等化”也都更多地是新建立 “增量”，而不是“改革”了既有格局。因此，也就沒有太多觸及既得利益；只有排在最末的“推進公立醫院改革試點”算得上改革，但也是進展最緩的一項，“只聽樓梯響，不見人下來”。

五項重點改革當中，如不考慮實際效果，前四項都是在大規模財政投入和只觸及很少既得利益的條件下，也許在字面意義上實現了《意見》所定的目標——“到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及”，而目標中的“公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。”則很難說已經取得了“突破”和“明顯提高”。2011年將盡，《意見》的目標并未實現。

由此可見，新醫改大體上是在“修補”現有的醫療衛生體系。財政投入和政府承擔責任可視為某種“還債”，尤其是對在三十年來對經濟增長居功至偉，但卻未有機會分享果實的農民和凋敝的農村。體現在《意見》中就是，“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“以農村為重點”，“強化政府責任和投入”。

在這樣的大背景下，此輪醫改反復強調“公益性”，帶有強烈的福利色彩。政府對新農合和城鎮居民醫保的補助；實施后藥物零加成后，對醫療機構的補償；對基層衛生醫療機構硬件上的投入；作為公共品提供的基本公共衛生服務都由來自稅收的財政負擔，無不帶有明顯的福利色彩。實際運行中，卻往往將屬于公共品的“基本醫療衛生制度”與非公共品的“基本醫療衛生服務”相混淆，走入政府包辦，“再行政化”的歧途。

在國民收入分配嚴重向政府和企業傾斜的中國，提高福利水平，“還富于民”，轉向“消費型社會”本無可厚非。但中國的社會保障體系不健全，保障水平低，覆蓋面??；城鄉、不同地區、甚至不同收入水平人群之間對風險的承受能力相差懸殊。此次醫改中的這些寬泛而無明確公共政策目標的福利更多地只是給欠缺的社會保障體系表面上蓋在薄薄一層糖霜，短期內或可取悅民眾，卻終究無法提供公平保障的“網底”，非解決之道。須知福利加之易，去之難，一旦財力不繼，將危及社會穩定。

同時，此輪醫改的重點是“基本”和“基層”。在五項重點工作中，有三項用“基本”命名。但何謂基本？無論是在宏觀政策還是實際操作中，“基本”往往被曲解為低水平和低價格，而不是財政投入力所能及范圍內，民眾缺之不可，迫切需要的保障和服務。在醫療保險方面，資金被攤薄，而不是集中于個人和家庭無法承受的疾病風險；在很多地區，國家基本藥物目錄不僅未能保障基層藥物的可及性，反而使之受到局限；政府包辦的基本公共衛生服務則投入有限，效果不佳，遠未能實現“預防為主”。

“以農村為重點”的基層反而因為實施基本藥物制度、“收支兩條線”等原因，人員流失，積極性喪盡，對周邊民眾既缺吸引力，也無提高服務水平的動力和能力?？沼胸斦度霂淼挠布l件躍升，而對醫療服務“下沉”和日趨繁重的公共衛生任務力所不及。

排在末位，只求“推進試點”的公立醫院改革的確只停留在“試點”的程度。“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”的“四分開”，雖簡單易記，但既無明確定義，也無具體政策安排，各試點地區無所適從，莫衷一是。改革舉措曲折而反復，公立醫院的獨立法人地位和法人治理機構仍可望而不可及。

簡言之，醫改三年終歸只是在現有的既定利益格局上做“增量”和“修補”，確惠及民眾，但并未觸及制度等問題的本質，也就談不上成功。除因不涉部門利益而得以較為平順推進，重金購得的醫保覆蓋面外，各方面皆未能取得較大的進展，反而在很多方面誤入歧途，陷入困境。未來如何脫困前行，仍未可知。