經濟觀察網 記者 田鵬 實習記者 孫麗朝 精神科醫生鐘明（化名）工作很忙，只能趁著下班之后，回家之前的間隔接受采訪。他衣著很隨意，保持著學生時代的打扮。

采訪鐘明醫生，實屬偶然。精神病醫療機構和醫護群體相對封閉，受到的限制也多?；佚堄^醫院的多位醫生以“醫院制度”為由，不接受不經院方安排的采訪。無奈之下，記者試著聯系鐘明，他欣然應允，但接受采訪的條件是，文章中不出現他本人和供職醫院的名字。

鐘明主攻精神分裂癥，有超過5年的精神科臨床經驗，去年獲得了醫學博士學位，目前在一家著名的精神病?？漆t院做主治醫生。他主要在病房和門診工作，判定求診者是否有精神病，并進行治療。

診斷難題

判定一位求診者是否有精神疾患并不容易，讓各方面信服就更不容易。

曾經有一個病例，令鐘明印象深刻。一個18歲左右的女孩被媽媽帶來求診，女孩主要癥狀是，認為媽媽不是自己的親生母親，認為媽媽要害她，還跟媽媽動手。根據鐘明的經驗，18歲左右是精神病很常見的年齡，這個女孩屬于被害妄想癥。

女孩的媽媽剛開始很焦慮地問能不能治好，能不能變回原來的樣子。住院一段時間之后，她又問，孩子會不會沒有病，吃藥有副作用，孩子變得沒有原來聰明了。

醫生們給女孩的媽媽解釋病狀，但女孩的媽媽依然說：“你們憑什么診斷她有精神分裂癥？”“當初是她帶女兒來住院的。”鐘明不無怨言。

鐘明講了相反的例子，一個男孩上到高三就輟學了，為了要錢總是跟家里吵，甚至動手。更甚的是他威脅說，如果家里不給錢送他出國留學，就要殺了自己的爸爸。在當地醫院診斷為“可能有精神病”，家里人強制帶他到北京。“一定要讓他住院。”經過診斷，鐘明發現，沒有太多的證據證明這個男孩有精神病。男孩笑著跟鐘明說：“我嚇唬他們的，殺了人我還要償命。”“這些話說明他有正常的思維能力和判斷能力。”鐘明分析道。

鐘明所在的三甲醫院，精神病的診斷并不是由一個醫生作出。據他介紹，先由門診醫生作判斷；住院后，由住院醫師、主治醫師、主任醫師，共同決定對該求診者的診斷。簽字的是主任醫師，診斷和治療的負責人也是主任醫師。

實際上，目前并沒有發現十分明確的生物學標記可以用于精神障礙的診斷，精神障礙的臨床診斷始終是醫學難題。

在中國，對于精神障礙的診斷，主要采用國際疾病分類（ICD-10）和中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）的診斷標注。兩者彼此之間略有不同，與美國精神障礙統計與診斷手冊第四版（DSM-Ⅳ）也有差異。

在鐘明看來，中國與其他國家對于精神障礙的診斷和治療技術并無太大區別，主要的是制度上的區別。

封閉的病房

鐘明講了件很有意思的事情。一個在美國的中國留學生，想學口腔醫學，但要花費很多錢。他和家人都在為要不要賣掉家里的一座房子而苦惱。他用英語在網上寫了一篇文章，說自己很痛苦，有時覺得不想活了。結果，這件事被舉報到美國的相關機構，隨后有人找到他，要讓他接受住院治療，否則不給他簽證。

鐘明跟這個留學生聊過后，不認為他有精神問題。但按照美國方面的要求，他必須在美國進行三周的住院治療。“這就是制度問題和衛生服務體系的問題。在美國，由于政府擔心會出現自殺等嚴重問題，一旦發現有問題就馬上進行治療。他們是服務過度，我們是服務不足。我們也存在強制住院的，但大都是家屬綁著來的。”鐘明說。

“我曾經看過一張地圖。這張圖顯示，世界上各個國家精神病院的床位數都在減少，而中國的在增加。但即便如此，平均來看，其他國家的人均床位數還是比中國高。”鐘明感慨。

鐘明認為，其他國家精神病院的床位數減少的原因在于，精神衛生服務由醫院轉向社會，精神病?？漆t院的封閉式治療轉向社區精神衛生服務。病人的問題不在醫院解決，在社區解決，有專門的醫生、社會工作者幫助這些病人。

鐘的同事從意大利學習回來后說，社會工作者和社區精神服務在很大程度上幫助了這些病人，他們不需要長期住院，提高了生活質量。

而中國的精神障礙治療仍主要集中在精神病?？漆t院，絕大部分精神科病房都分為開放病房和封閉病房，重性精神障礙患者長期在封閉式病房中住院。而一般有傷害自己或他人傾向、不認為自己有病的病人，本人不同意住院，而由親屬送來住院的，就由親屬簽字，也都會被安排住在封閉病房。

鐘明到韓國學習時了解到，“在韓國，設有專門的人權委員會，有權讓精神科患者出院。如果患者需要長期住院，則需要進行評估。由醫生、律師、家屬組成的評估團每半年評估一次，評估認為不需要住院了，就可以出院。”他說。

鐘明稱，長期來看，應該向國外學習，通過社區精神衛生服務減少住院人數，但短期內，還是要靠住院來解決。

而中國的現實是，精神衛生服務嚴重不足，能夠接受專業精神衛生服務的精神障礙患者比例很低。“中國大量的人還沒有得到治療，尤其是在農村。”鐘明說。

中國的精神衛生服務資源分布不勻。在東南沿海發達地區，醫院數量多，床位多，醫療水平高；而在西部地區、尤其是農村，精神衛生服務嚴重不足。研究表明，中國農村地區的精神障礙的發病率甚至高于城市地區。“農村更需要精神衛生基礎設施。這一點在中國跟其他病種狀況一樣。”鐘明表示。

醫學的邊界

對于受到廣泛關注的“被精神病”，鐘明說，“聽到過別的醫院有（這種情況），就是那個老婆把一個沒有精神病的老公送進去的案例。”

他認為，這主要是制度問題和中國的精神衛生服務體系問題。如果我們的精神衛生服務狀況像國外那樣以社區為主，對有精神問題的患者提供幫助，也就不會有‘被精神病’了。

鐘明反對“被精神病”的出現是因為精神科醫生權力過大。“醫生沒有那么大的權力。之所以有這種說法，是因為有人認為，如果醫生說一個人有精神病后，就可以把他關進醫院，實際上把他關進醫院的不是醫生。”

他列舉了曾經遇到過的一個病例：有一位病人是由警察和親屬一起送來的，經診斷為雙向情感障礙，容易與別人發生沖突?？傻人≡汉昧酥?，卻沒有人接他出院。而病人的親屬已經把他的房子出租出去了。鐘明和幾個醫生做了很久家屬工作，他才出院。鐘明希望自己有這個權力，但事實上，他沒有權力讓病人出院。

有觀點認為精神科是“醫生統治的地盤”，鐘明非常坦誠地說，“這主要是因為信息不對等。每個治療，都要請患者或者家屬同意，告訴他們有什么替代方法，并為之分析利弊，這是我們發展的方向。”

“我們特別強調一個詞叫做‘依存性’，就是你一定要聽我的，不是因為我的權威性，而是我要給你解釋清楚這個藥有什么作用，你不吃會有什么危害。”鐘明解釋道。

鐘明認為，精神科醫生理想的權力邊界是“提供信息給家屬、警察和法院。”比如醫生能夠判斷一個人如果不進行治療有可能會自殺或傷害別人，專業判斷只能由醫生做。在香港，是由醫生去提供這個信息，有個專門的法庭，法官去判斷這個人是否去住院。“由于我們沒有這樣的法庭，醫生只能告訴家屬，這個病人要住院，不住院很危險，強烈建議他住院。病人不同意怎么辦？只能是家屬將病人送到醫院，醫院有個大鐵門，送進來后大鐵門一關。”

“生命價值高于一切，這是醫學倫理學的原則。”鐘明強調。

厭食癥是精神科疾病，鐘明曾遇到過一個患有厭食癥的女孩兒，瘦的只有三四十斤，已經有生命危險了，但不愿意進行治療，最后醫院只能強制對她進行治療。“她的生命健康權高于自由選擇權。”

當前，精神科的普遍觀點是健康權更重要，會以健康權為由去限制一個人的自由，但不是所有的精神病患者都是這樣的，有些病人也有自己選擇的權利。

鐘明認為，醫生用自身的專業權威強迫患者服從，可能當時有效果，但從長遠看，對于治療不利，此類特權對醫生的負面作用大于正面作用。

關于《精神衛生法（草案）》，鐘明和同事們普遍認為，醫生的權利是應該受到限制的。目前的現狀會影響到精神科這個行業的發展。

“我覺得現在（精神科）已經受到影響了，社會上對我們有太多負面的評論。我希望有更多的可操作的標準來規范醫生的行為。”鐘明非常認真地說。

資料

根據2009年，費立鵬（M.R..Phillips）等人在著名醫學雜志《柳葉刀》上發表的論文，中國大陸成年人群30天患病率高達17.5%。據此估算中國大陸約有1.73億成年人患有不同類型的精神障礙，其中約1.58 億人從未接受過專業的精神衛生治療。

然而，在精神衛生醫療資源如此匱乏的中國，“被精神病”的案例卻屢屢見諸報道。2010年，民間組織“精神病與社會觀察”與深圳衡平機構發布了《中國精神病收治制度法律分析報告》，指出了中國大陸的精神衛生服務陷入了“該收治的不收治，不該收治的卻被收治的混亂局面”。這份報告認為，中國的精神病醫院，在理論、立法、收治制度和職業倫理規范等方面存在諸多缺陷，精神科醫生的權力邊界過大。

2011年6月10日，國務院法制辦公布了《精神衛生法（草案）》（下稱草案），并公開征集意見。

6月25日，公開征集意見結束，較原定的7月10日提前了15天。在踟躕26年之后，政府部門主導的精神衛生立法的走向仍不明朗。

根據多方觀點，《草案》中對于利益相關各方的權責邊界仍存巨大爭議。而專業性強，且相對封閉的精神科的權責邊界更是爭論的重點。經濟觀察報調查發現，在現有的制度環境之下，利益相關各方要么設置失當，要么在實際中輕易失守。一方面，賦予了精神醫療的專業機構和人員過大的權力，有濫用甚至尋租之虞；另一方面，也讓其背負了不能承受的重責，長期來看，妨礙了精神衛生服務的發展。