歷時三年多的醞釀、爭論，新醫改方案終于在2009年4月6日正式公布。和去年的征求意見稿相比，新的醫改方案凸顯了不少新變化：回歸公益、全民醫保、多元投入……目的只有一個，就是解決由來已久的“看病難”和“看病貴”的頑疾。
方案一公布，立刻招致媒體的高度關注：拍手稱快者有之，猶豫不定者有之，靜觀其變者有之。但主要的基調還是比較樂觀的，因為與當初的征求意見稿相比，這份洋洋灑灑13000字的新醫改方案，已經做了較大程度的改動，朝著民意的方向前進了一大步，充分體現了政府革新除弊的決心和誠意。
我們不質疑新醫改的基本原則和總體目標，但也不能立刻做出是否看好新醫改的定論，因為這個總體方案中確實還有很多問題有待理清，我們需要看到更多這13000字背后的東西。
市場化之爭
去年的征求意見稿中，最為人詬病的一點就是方案中沒有引入更多的市場機制。而這次的新方案，又將市場化之爭推到輿論的風口浪尖上。因為方案中明確寫到了“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的改革基本原則。既然是“公共產品”就具有“公益性”，因此市場化的手段就會遭到摒棄。
對此，業內專家的看法不盡相同，矛盾的焦點集中在“建立健全藥品供應保障體系”的相關規定上。
對此項規定，新方案修改意見稿中的內容做了很大的改動。
原文中的“以建立國家基本藥物制度為基礎，以培育具有國際競爭力的醫藥產業、提高藥品生產流通企業集中度、規范藥品生產流通秩序、完善藥品價格形成機制、加強政府監管為主要內容，建設規范化、集約化的藥品供應保障體系，不斷完善執業藥師制度?！边@段表述被刪除，代之以“加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥?！?/FONT>
同時，征求意見稿中的“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價，確?；舅幬锏纳a供應，規范基本藥物使用，制訂基本藥物使用規范。城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！弊髁艘欢ㄐ薷?。
被修改為“基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環節，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導價格，在指導價格內，由省級人民政府根據招標情況確定本地區的統一采購價格。規范基本藥物使用，制訂基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集。城鄉基層醫療衛生機構應全部配備使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！?/FONT>
中國醫藥企業管理協會副秘書長牛正乾認為，這是新醫改藥品供應體系改革的核心，藥品的“定點生產”等提法刪除后，進行修改意味著，將可能尊重市場經濟規律，通過充分發揮市場競爭機制的作用來規范、優化提高醫藥市場環境，減少行政干預、一定程度的防止權力尋租。價格管理修改為“政府指導價”，意味著也將使價格競爭機制在藥品市場再度發揮作用，同時能夠發揮價格杠桿的作用，以防止價格失靈。
牛正乾說：“‘全部使用’修改為‘全部配備使用’意味著原來可能被理解成的‘只能使用’從而帶來的基本藥物的定點生產廠家可能形成的獨家壟斷產業格局，改變成‘全部配備使用’意味著‘包括但不限于’的使用，從而給了非基本藥物產品生產企業一個‘生路’，可以和基本藥物進行進一步的市場競爭條件，同時給予患者在使用藥品時的自由選擇權力，可以根據自己的經濟能力選擇更多的藥品，可能不限于僅僅被迫選擇基本藥品，有的患者可能是自己愿意完全自負而選擇自己想要的藥品等；制定‘使用規范’修改為‘臨床應用指南和基本藥物處方集’，意味著原來的要求基層醫療機構強制使用、完全壟斷基層醫生對藥品使用的自由選擇權，改變為指導使用，意味著基層醫生以后可以‘因病開藥’，而不是不管什么病只有這幾百種基本藥?！?/FONT>
但并不是所有的人都承認這樣的規定就是市場化了。特別是一些醫藥生產企業和流通企業對此反應冷淡。因為那些生產企業的藥品現在已經具有了很強的市場競爭力，而一旦進入基本藥物目錄，產品價格會下降，最后受損失的肯定是企業。
其次，對醫藥流通企業的利潤來源主要有兩方面：一是配送費用，二是藥品差價。而醫改的目標之一，就是減少流通環節，縮小藥品差價。對這些企業來說，這種“非市場”的力量可能最終會決定自己的生死存亡。因此，在醫改方案出臺后的第二天，生物醫藥板塊就出現9億資金出逃的現象。
南京醫科大學醫政學院公共事業管理系陳家應教授也認為，這個方案是一個“摒棄市場化、回歸公益性”的方案?！耙驗樵卺t療衛生的領域中，就不能夠實行市場化。醫療衛生服務不同于其他的市場經濟行為。市場是強調投資回報的，而醫療衛生領域中關注的不是經濟回報，而是健康的回報，應該致力于人民健康水平的改善。從這個角度說，市場在其中是不可能發揮太多作用。這次醫改的基本目標就是要建立基本醫療衛生制度，讓每個人都公平地享有基本醫療保健服務。而實現這個目標，靠市場是肯定不行的，只有靠政府?！?/FONT>
北京大學政府管理學院教授顧昕將此定義為“有管理的市場化”，但不管如何來界定，既然方案中已經明確規定了醫療衛生服務的“公益性質”，那么這個性質就會在一定程度上排斥“市場化”，我們所能做的只是控制程度的多少而已。
公益性之弊
不管怎么說，醫療衛生服務能夠回歸公益性，我們應該為此拍手稱快。但公益性并不代表這個體制可以穩定、高效地運行。相反，這種公益本性更可能帶來的是醫療效率、服務、質量、水平下降現象。因為公共、公益性質就決定了公立醫院不可能有暴利。
“這種弊端是完全有可能發生的。這樣的問題在很多國家都有發生，因為在強調公平的時候是需要犧牲一部分效率的。如果不采取一些措施，這個效率最終都可能降低到無效?！标惣覒淌谡f。
那么，在經濟市場化的今天，在利益充斥社會的氛圍下，沒有利益驅使能否提高醫療衛生人員的積極性，能否提高醫療衛生的服務質量和醫療水平，能否吸引名家、名醫留在公立醫療機構呢？
一些業內專家認為：長此以往，就會出現過去全民所有制、集體所有制醫療機構中在服務上的“門難進、臉難看、話難聽”的情況；會出現效率低下、耽誤急重病癥患者醫療的現象；會出現受社會利益誘惑，公立醫院人才流失，造成公立醫院醫術水平、醫療質量下降問題。
因此，在“回歸公益性”時，公立醫療機構、公益醫療衛生服務項目在內部激勵機制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對待，出臺行之有效的機制、制度和措施，保證改革的成功。
“以前醫院考核醫生的標準是醫生為醫院掙得的業務收入，將這和醫生的獎金掛鉤，醫生就像企業里的推銷員一樣。而經過公益性改革以后，醫院將不能再通過賣藥、收費來取得收入，所以對醫生的考核手段也要徹底改變，比如醫院可以考核醫生的服務量、服務質量、服務效率和患者的滿意度等。同時，政府也可以通過這些指標來考核醫院，以考核的實際成績來決定是否對此醫院追加投入，并決定投入量的多少。這樣一來，醫院的低效率、低質量最終會帶來自身收益的進一步下降?！标惣覒f。
但也有不少專家否認公益性之弊，他們認為，醫療服務的公益性和醫療機構是否公益性是兩回事。新方案中提出要“落實醫療衛生服務的公益性質”，而沒有再強調公立醫療機構的公益性了。所以，今后的公益性體現在公共產品由政府來買單上，而并不是要求醫療服務的供應者免費提供產品。
“強調醫療衛生服務的公益性，與醫療機構是否公益性完全是兩回事?！迸Ｕf，因為“醫療衛生服務”本質上是一種產品，“醫療機構”是生產這種產品的單位。醫療衛生服務公益性的體現，主要是通過政府加大對醫療保險的投入，提高老百姓看病的報銷比例來實現。
他認為，只要建立一個良好、有序的競爭醫療服務體系，就不會產生所謂的公益性之弊的問題?！白钪饕氖且嬲_放醫療服務市場，將公立醫院和非公立醫院都作為平等的地位對待，賦予它們獨立的法人地位，讓它們處于同一個競爭起跑線。這樣才能煥發公立醫療機構的青春；才可以將醫療機構的服務價格和藥費降下來，才可以提高醫療服務質量，老百姓才能看得起病、看好病?！?/FONT>
未知數的公立醫院法人化
因此，公立醫院與非公立醫院是否能取得平等地位，實現真正的公平競爭，關鍵在于公立醫院的法人化改制，真正做到“官辦分離”。
“現在如果一個醫院運營不好，急的不是該醫院的院長，而是當地的衛生局局長，因為衛生局長管的是在其管轄內的所有醫療機構的生存發展問題。這就是‘官辦不分’下的運營機制?！标惣覒f。
而現在新醫改方案第九條中明確，“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制?！钡珜θ绾芜M行法人化改革未加說明，因此給我們留了很大的想象空間。
日前，顧昕教授也表達了自己對公立醫院法人化改制的理解。
他認為，首先公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，成為真正獨立的法人。這樣一來，公立醫療衛生機構只有規模大小之分，名氣大小之分，?？婆c綜合之分，而不再擁有行政級別。在行政脫鉤后，醫院理事會（或醫院管理委員會）是法人治理的核心，由醫院的所有重要利益相關者代表（包括投資方、醫護人員、消費者或社區代表等）組成。
政府作為公立醫療機構的出資者，當然可以派理事進入理事會。醫院的管理人員尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負責。醫院管理者不再是干部，而是職業經理人，自然不會操心其行政級別，而是會真正關心其管理的機構在競爭中的地位及其發展。
而牛正乾認為，公立醫院的法人化改制能否成功，關鍵要看是否真正對社會資本放開，形成多元競爭的格局。如果這種格局一旦形成，其內在機制就會反過來促使公立醫院不得不實行自我改制。
“新方案的修改基本趨于我們大家所期待的方向，管辦分開、對社會資本放開等內容的添加，可以說是巨大變化?！迸Ｕf：“但是這里需要區別看待的是：新方案允許在高端領域形成多元辦醫格局，這將帶來市場競爭，競爭帶來規則逐步改變，規則改變可能實現管辦真分開，管辦分開帶來高端醫療市場市場化。但結合前面針對基層醫療機構的運行機制來看，基層醫療機構政府主辦，而這將帶來行政壟斷，市場競爭機制將失靈，規則又政府說了算，帶來管辦不分，管辦不分帶來低端醫療市場行政化?！?/FONT>
4月8日，國務院已成立了以李克強副總理為組長，16個部門參加的深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織和協調改革工作。而國務院有關部門正在抓緊研究制定相關配套文件和操作性文件，也有望在近期陸續出臺。我們將拭目以待，希望在陸續出臺的配套文件能真正解決公立醫院法人制改革的未知數問題。
