我們先看一下醫藥生產經銷的大概情況。2005年全部國有和規模以上非國有醫藥制造業企業，大數約為5000家。醫藥分銷商呢？全國足有7000家之多。此外，醫藥生產和經銷早不是政府或國有的一統天下，多種所有制包括國有、股份、外資、民營，一應齊全；大小規模，所在多有。這表明，醫藥生產和經銷的市場準入之門，開放程度遠高于醫療服務領域。兩個月前我到貴州，當地朋友介紹在這個“黔地無閑草”的地方，制藥是致富的一大門徑。小藥廠果然不少，一個民營老板手下擁有幾家藥廠的，也不算稀奇。說醫藥這個行當“高度市場化”，怎么看怎么像。

換一個行業，如家電、服裝、制鞋、摩托車或汽車，要是數千家制造公司外加數千家經銷公司競相出售自己的產品，會出現什么結果？理論推斷和經驗一致：賣家和賣家相爭，一定是同質產品的價格越殺越低。除了成本管理很有一手的，其他眾多廠商誰也掙不到什么錢，差不多都苦哈哈地在為提高買方福利做貢獻。醫藥行當究竟有什么特別的，眾多生產廠家和經銷商家偏不互相壓低價格，卻比賽著抬高“回扣”？

想了很長時間，結論是，“回扣”也是一種殺價！不對嗎？菜販與菜販相爭，八毛一斤的蔬菜殺價而成六毛，你我作為買家得到的甜頭，說是因殺價而得，可以；說菜販們給了兩毛錢的“回扣”，也可以。是的，天下所有商家在競爭力量的逼迫下，讓給買方的一切價格折扣，講到底都是“回扣”。不過在習慣上，人們把直接由最終消費者獲得的競價好處叫折扣，而把由中間代理人獲得、卻沒有為最終消費者享用的競價好處，叫“回扣”。

回到藥品市場上來。問：數千家制藥公司與數千家經銷公司彼此相爭，究竟是把藥品價格向上抬，還是向下壓？答案是向下壓。不過，這個競爭壓價的結果不容易直觀，因為粗粗看去，藥商們彼此競爭抬高回扣的給付，而羊毛出在羊身上，回扣加到了藥價之內，最后還是要由患者埋單的。不少朋友認為，藥價虛高，虛就虛在回扣上。沒了回扣，藥價還能那樣高嗎？

這樣想，不無道理。不過事情還可以有另一種想法，要是醫院和醫生就是藥品的最終消費者，藥商們競相抬高回扣的行為，還不就等于競相殺價給“醫患合一”的買家帶來好處嗎？是的，倘若閣下是位醫生，藥代上門推銷的那款藥恰好是自家所需，那么對方給付的回扣越高，豈不等于折價越多？無論如何，“回扣”也罷，“折價”也罷，講到底都是賣家（制藥公司及其經銷商）讓給買家的。

不是故意與讀者玩思維游戲，而是換個思路，有助于認清藥品回扣問題的癥結所在。簡單講，回扣是藥商們在競爭壓力下讓出來的利益，可是這部分利益，沒有落入患者的口袋，卻進了某些醫院和醫生的腰包。本來患者付費給醫院和醫生，包含著請對方為自己提供代購藥品服務的意思。后者受人之托，身居其中大拿回扣，把藥商競爭降價的好處悉數通吃，卻讓自己的委托人即患者抱著一大堆價格虛高的藥品回家——是可忍，孰不可忍耶！各界罵聲四起，就是由此而來。

冷靜下來想，患者還有其他的選擇嗎？一個辦法，干脆越過靠不住的中間代理人，直接購藥。數據稱，我國經由醫院以外的藥店零售的藥品，約占總量的30％。問過幾位行家，一致認為這個比例實在過高了。他們說，未經醫生處方直接在藥店出售的藥物之多，中國應該在世界上名列前茅?；颊咧苯淤徦?，固然免除了“回扣”的困擾，不過，其他困擾揮之不去。

原來，藥品是一種高度依賴專業知識才能“消費”的產品?！皩ΠY下藥”是一句中國的老話，可是何為“癥”，確診之后又選哪一種藥才比較“對”，非專業判斷不可。離開了專業知識和專家經驗，就算能讀懂藥物說明，患者不敢、一般也不可以貿然自己用藥的。何況很多藥物的說明，真正要讀懂也并不容易。

這點重要，有助于我們理解，為什么藥品與醫學知識常常要捆綁到一起，才便于銷售。這決不是說非捆綁不可，而是說分開來要講條件。我國醫改中熱門一時的“醫藥分家”模式，要求醫生只管開處方，患者拿了處方可到獨立于醫院的藥店購藥。如是，藥商彼此競爭的折價好處，不就可以直接歸患者了嗎？

問題是，這套來自先進之邦的辦法，實施起來要講條件。法律規定似乎容易搬，可相應的執行環境沒有同時搬來，照貓畫虎就不知道出什么結果了。道德也重要，醫生總不可以憑專業知識誤導患者胡亂用藥吧？可是道德向來靠社會歧視維系，前提是不道德的行為很容易被觀察到，從而可以施加歧視來約束行為者。問題是，醫學知識高度專業化，究竟什么才算“對癥下藥”，什么才算亂用藥，不是你我一眼就看得明白的。不可視的道德或“缺德”行為，靠社會歧視來約束，對路嗎？

還是要到“醫藥分家”的經濟條件里找出路。

首先，擁有醫學專業知識和經驗的醫生醫院，數目不能太少了。邏輯上，供方彼此競爭達到一定限度，才會出現把合格的專家知識獨立出售、放棄捆綁收益、借此取悅患者的誘因。因此，醫療服務的準入是關鍵，只有降低合法行醫的門檻，才能刺激醫療知識的有效供給和彼此競爭，才為“醫藥分家”奠定了基礎。

其次，醫生專家知識的報酬水準要大體反映其相對稀缺的程度。否則，無從充分調動專家知識的供應，或者更糟糕地，逼迫專家知識向著不利于患者的方向運動。想清楚了，不管叫什么體制，醫療專家知識總是掌握在醫生手里的。中國的實際情況是，醫療服務準入門檻過高，而醫護人力資產的相對價格紊亂。這當然不是推行“醫藥分家”的合適環境。勉為其難下死命令推行，禍害轉移，防不勝防，還不如不了了之。